一、概述:肺间质纤维化是呼吸系统疑难病,近十余年由于CT等高清检查手段的引用及环境污染的增加,近年来发病呈明显上升趋势。临床表现以运动性呼吸困难,动则气短、干咳、喘憋为主要特征的一组病变。特发性肺间质纤维化是指无明显发病原因的肺间质纤维化,其致病原因复杂,现代医学认为其原因与吸入各种粉尘、有毒气体、环境污染、病毒感染有关,其主要发生在肺间质,累及肺泡、上皮细胞、肺毛细血管内皮细胞和肺动静脉。复杂的致病因素激发各种细胞活性物质形成免疫复合物与炎性细胞、成纤维母细胞聚集,最初在肺泡及肺泡壁,表现为炎症,导致肺泡炎。如果疾病是慢性的或进展的,炎症将蔓延到邻近的间质部分和血管,进行纤维化修复,过量胶原蛋白沉积最终产生瘢痕和肺组织的破坏,形成肺间质纤维化。其结果是瘢痕的产生和肺组织的破坏,进而导致明显的气体交换困难。本病起病常常隐匿,进行性发展,因呼吸衰竭而死亡,病人平均损失寿命为3-5年。目前该病的治疗尚无有效西药,传统西医治疗使用糖皮质激素、免疫抑制剂、乙酰半胱氨酸、干扰素、秋水仙碱等药物,但治疗疗效差、副作用大。2011年3月,美国胸科学会(ATS),欧洲呼吸学会(ERS)等联合发表特发性肺间质纤维化诊治循证指南,对药物治疗IPF进行了重新评价,不能证明任何药物对IPF的治疗有确切疗效。明确否定了糖皮质激素单药,秋水仙碱,环孢素,糖皮质激素联合免疫抑制剂、干扰素等药物可以有效治疗IPF。鉴于一些研究结果提示了潜在益处,对于充分知情,且强烈希望接受药物治疗的患者,指南建议可以从(1)乙酰半胱氨酸+硫唑嘌呤+泼尼松(2)乙酰半胱氨酸单药治疗(3)抗凝治疗(4)吡非尼酮等4种方案中选择。近年来,由于中医药治疗和预防肺纤维化的作用的实验研究和临床研究工作的开展,其作用已被广泛重视。周平安教授为我国知名的呼吸系统、感染性疾病及疑难病症专家,主任医师,博士生导师。国家中医药管理局公共卫生突发事件专家委员会专家,国家中医药管理局传染病防治专家组专家,北京市中医局甲型H1N1流感专家组专家。北京中医药薪火传承名医工作站名医,国家中医药管理局第四批全国老中医专家学术经验继承工作指导老师。周平安教授临床四十余年,临床疗效显著,许多疑难病人辗转多处不愈者,经周教授治疗陈疴痼疾往往能够豁然冰释。近十余年,他对肺间质纤维化进行了深入研究。对中医的病名、病机有独到认识,辨证处方用药有独特之处,临床疗效肯定。本人2008年10月成为周平安教授学术继承人,跟师学习三年,总结周老师治疗肺间质纤维化病历百余例,临床疗效显著,首先病人临床症状先得到改善,病情稳定不再继续加重,继而稳中有变,渐进改善,有不少病人胸部CT显示数年病情没有进展,令许多西医大夫赞为奇迹。(二)、周平安教授治疗肺间质纤维化学术思想在病名上,周老师认为应该属肺痹。其根据为《素问·四时刺逆从论》“少阴有余,病皮痹隐疹,不足病肺痹”,《素问·痹论》“风寒湿三气杂至,合而为痹也……皮痹不已,复感于邪,内舍于肺……”等论述,结合现代临床实践,提出肺痹还可与结缔组织病如皮肌炎、硬皮病等皮痹所继发的肺纤维化相对应。如果患者少阴有余,则仅表现为结缔组织病,而不会“内舍于肺”继发肺间质纤维化。根据患者的临床症状以及病理改变,周老师认为应该属肺痹。“肺痹”病名首见于《内经》。《素问·痹论》曰:“五脏皆有所合,病久而不去者,内舍于其合也,……皮痹不已,复感于邪,内舍于肺,……”;又云:“凡痹之客五脏者,肺痹者烦满喘而呕,淫气喘息,痹聚在肺……”“其入脏者死,其留连筋骨间者疼久,其留皮肤间者易已。” 在病机上,他认为瘀血为痹阻于肺络的基本病理产物。由于患者体质虚弱、反复感受外邪,肺主气司呼吸,肺失于主气,气虚则无力运血而血瘀,故他认为瘀血为痹阻于肺络的基本病理产物。肺主一身之气,为生气之源,肺主通调水道,水之上源,同时又为娇脏,易受外邪侵袭。肺主治节,肺气能辅佐心脏,治理调节血脉的营运,百脉皆朝会于肺。若肺气不利,治节失常,血瘀水停。外邪反复侵袭,病情逐渐加重,日久子盗母气,影响脾胃功能,水谷聚为痰浊上贮于肺,故有“脾为生痰之源,肺为贮痰之器”之说。同时,脾胃亏损,又致气血生化无源,病久及肾,或肾虚气喘,或肾阴不足,内热灼津生痰,或肾阳不足,水湿上泛为痰。肺主宣发肃降,为储痰之器,瘀血常与痰湿共同形成痹阻于肺间质的毒邪。由于毒邪闭阻于肺,肺络不通,肺失宣降,失于主气,气虚血瘀痰阻为其基本病机。从组织学角度讲,肺络由气络即终末气管和血络即毛细血管组成,中医认为大者为经,小者为络,更小者为孙络,肺络络脉既有气又有血,从这个角度认识肺间质纤维化,就是将中医辨证论治,辨病论治,提高到了细胞水平。从总体上辨病的同时,又从微观的角度结合西医病理报告对疾病有了更深入更细致的认识。周老师认为肺间质纤维化其基本病理为毛细血管和毛细支气管的瘀塞不通。 周平安教授根据辨病与辨证相结合的原则,认为既然痹阻不通是肺间质纤维化最主要的病机,故通调气络血络,气血并治,益气活血通络开痹为治疗总则,辨证治疗常选择现代药理中具有明确的逆转纤维化的药物及具有调节免疫功能的药物,主要方剂选用的是民间验方三两三加减。“三两三”亦称“三两三钱三”。因方剂的分量而命名,方剂一般都是五味药,每个三两三的汤方,古人都有三分保密药,君臣佐使配合严谨,虽然只有三分药,但疗效卓著。现代周平安教授及西苑医院房定亚教授常用三两三组方为生黄芪30g银花30g、当归30g、生甘草9g。方中前三味各30g (一两),共为90g (三两),最后一味只用9g(三钱),取其方意,但剂量随证有所调整,并加入穿山龙15克、石韦15克、浙贝10克、瓜蒌皮15克以通络开痹,周老师将其命名为“芪银三两三”。周老师的用药也有演变的过程,翻阅周老师的病例可以看出08年以前组成为生黄芪、银花、当归、生甘草、桔梗、旋复花、浙贝、瓜蒌皮。桔梗、旋复花:侧重于调气活血降气化痰,08年后组方为:生黄芪、银花、当归、生甘草、穿山龙、石韦、浙贝、瓜蒌皮。穿山龙、石韦:侧重行气活血化痰通络开痹。并根据临床表现加减用药:加减用药为:肺热内盛者加用野菊花、天竺黄、黄芩、金荞麦、连翘、蒲公英清热解毒化痰;痰湿内盛者加用紫菀、款冬花、炙百部、葶苈子、莱菔子、枳壳、生薏仁等化痰止咳;瘀血阻络者加用川芎、丹参、赤芍、茜草、三七活血通络以改善微循环、血液流变,抗肺纤维化形成;肺脾气虚者加党参、黄精、灵芝、白术;气阴两虚者加入太子参、南沙参;气喘者加入山茱萸、白果:气滞者加用香椽皮、佛手、香附等;合并感染伴发热者加用柴胡、青蒿、黄芩等;汗出多者加用煅牡蛎、炒白术、浮小麦等,最后阶段则呈现阴阳两虚,痰瘀内阻的虚实兼夹状态,咳喘日久,气短乏力明显加入红景天、灵芝。(三)周平安教授辨治肺间质纤维化分型用药规律及证治通过对周老师三年对肺间质纤维化100多例病历的总结,将周老师治疗肺间质纤维化辨证分型用药规律总结如下:1、痰热阻肺型:症状:外感后发热日久,咳嗽气短加重,痰白黄量多。脉细数,舌质暗红,苔薄黄。此症多见于肺间质纤维化病人,外感风寒之邪后,表邪已解,入里化热,由于正气不足,无力逐邪外出,与肺中痰瘀之邪互结,影响肺之宣降,咳嗽气短加重,痰热壅肺故痰黄量多。舌质暗红、苔薄黄、脉细数亦为瘀血、痰热内阻之象。辨证:表邪未清,痰热阻络治则:解表清热,化痰通络处方:生黄芪20克、金银花20克、蒲公英15克、野菊花10克、柴胡10克、黄芩10克、青蒿15克、射干10克、穿山龙20克、石韦15克、浙贝9克、瓜蒌皮15克、紫菀10克、冬花10克、桑叶15克、薄荷6克分析:痰热阻肺,里热不解,故发热持续,故急则治其标先祛邪为主,热退后再转治纤维化。予益气清热解表,通络化痰。生黄芪:益气扶正,多用于发热日久不退,考虑病人有气虚阴伤,故用黄芪扶正以助驱邪,同时因用解表药,恐加重气虚。金银花、蒲公英、野菊花清透肺热,柴胡、黄芩、青蒿透邪外达。穿山龙、石韦、浙贝、瓜蒌皮化痰通络开痹;紫菀、冬花化痰止咳;桑叶、薄荷清热解表透邪。2、阴虚血瘀型:症状:肺间质纤维化病人,咳嗽气短,痰少色白,胸背痛、刺痛阵发,不喜饮,夜尿频,失眠,舌红,苔少,脉弦滑。分析:因气阴不足故咳嗽气短,痰少色白,舌红,少苔,瘀血阻滞,络脉不通,不通则痛,故胸背痛、刺痛阵发,不喜饮,阴血不足,血不养心则失眠。辨证:气虚血亏,肺络不通治则:益气养血通络开痹处方:生黄芪20克、银花20克、当归10克 、生甘草6克、穿山龙15克、石韦15克、浙贝10克、天花粉15克、南沙参15克、灵芝15克、红景天15克、生地30克、山药15克、紫菀10克、桔梗6克、百合15克、半夏10克。用药分析:生黄芪、银花、当归、生甘草益气活血化痰通络,穿山龙、浙贝、石韦、瓜蒌皮:止咳化痰通络开痹;天花粉生津化痰,南沙参、百合养肺肾之阴,生地、山药养脾肾之阴,共养一身之阴血。灵芝、红景天:益气扶正补虚补一身之虚。紫菀、桔梗、半夏:止咳化痰通痹。共同起到益气养阴化痰通痹作用。3、气阴两虚型:症状:诊为肺间质纤维化病人,表现为咳嗽气短,疲乏体倦,目干涩,易汗出,干咳少痰,二便正常。舌淡苔白,脉沉细辨证:气阴两虚,痰瘀内阻治法:益气养阴,通络开痹方药:生黄芪20克 、银花20克、当归10克、甘草5克、浙贝10克、瓜蒌皮15克、穿山龙15克、石韦15克、灵芝15克、红景天15克、党参10克、仙灵脾10克、熟地15克 、川芎15克、焦山楂15克、石斛15克 阿胶珠10克方中以芪银三两三基础方益气活血通络化痰,灵芝、红景天、党参、仙灵脾、熟地:益气补脾益肾,石斛、阿胶珠:滋阴补肾。川芎、焦山楂:通络开痹,全方气阴双补,化瘀通络。4、肝肾亏虚型:症见:为肺间质纤维化纤维化病人见有胸闷,憋气,咳嗽,喘息,说话、活动喘息加重 ,痰少色白,轰热汗出阵作,口干咽燥,夜尿频,大便调,舌质红,苔薄,脉细沉。辨证:肝肾不足,气虚痰瘀治则:补益肝肾,滋阴潜阳药用:生黄芪20克、银花20克 、当归10克 、生甘草6克、穿山龙15克、石韦15克、浙贝10克 、瓜蒌皮15克、紫菀10克、冬花10克 、红景天15克、灵芝15克、仙灵脾10克、巴戟天10克、盐知柏各10克 鸡内金15克用药分析:患者胸憋气短,痰少色白为气虚痰阻肺络,轰热汗出,舌红,苔薄,脉沉细为肝肾不足,气虚痰阻,故予基础方益气化痰通络,紫菀、冬花:止咳化痰,红景天、灵芝:补气扶正。仙灵脾、巴戟天:补肾阳,当患者出现肾虚时常用;盐知柏:滋阴潜阳平肝;鸡内金:收涩敛汗。5、肺脾气虚型:症状:胸闷气短,咳嗽少痰,口干不甚,牙龈痛。舌红苔白,脉沉细,听诊:两下肺局限性爆裂音。辨证:肺脾气虚,络脉痹阻治法:补气健脾,通络散结生黄芪20 银花20 当归10 甘草5旋复花10 桔梗6 浙贝10 瓜蒌皮15穿山龙10 广地龙10 灵芝15 茯苓15南沙参15 红景天10 白果10 冬花10用药分析:生黄芪、银花、当归、甘草、浙贝、瓜蒌皮、穿山龙、广地龙为周老师治肺间质纤维化基础方,益气活血化痰通络开痹,旋复花、桔梗调理气机,灵芝、茯苓、南沙参、红景天:益气养阴,白果、冬花:止咳化痰。6、肺脾肾虚型:症状:咳嗽、气短日久,胸部憋闷,运动后气喘明显,大便溏,3-4次/日,汗出、音哑,脉细,舌暗红苔白。辨证:肺脾肾气皆亏,肺络痹阻治法:益气健脾补肾化痰通络生黄芪20克 银花20克 当归10克 甘草5克浙贝10克 瓜蒌皮15克 穿山龙15克 石韦15克灵芝15克 红景天15克 党参10克 炒白术10克川芎15克 桑叶30克 仙灵脾10克 知母6克分析:生黄芪、银花、当归、甘草、浙贝、瓜蒌皮、穿山龙、石韦:益气活血化痰通痹,灵芝、红景天:补虚扶正,党参、炒白术:健脾益气,仙灵脾、知母:滋肾温阳,川芎:通络,桑叶:润燥敛汗。7、肺间质纤维化使用激素:症状:肺间质纤维化已用激素治疗,症状无明显改善。咳嗽,痰不多,活动后气短,纳可,便溏。脉沉细,舌红,苔白腻,听诊:双肺下叶局限爆裂音。辨证:肺脾湿阻,肾阳不足治则:益气健脾,化痰通络处方: 生黄芪20克 银花20克 当归10克 甘草5克旋复花10克 桔梗6克 浙贝10克 瓜蒌皮15克穿山龙15克 石韦15克 灵芝15克 红景天15克党参10克 炒白术10克 焦山楂15克 川芎15克 分析:仍是芪银三两三益气活血通络为基础,旋复花、桔梗、浙贝、瓜蒌皮穿山、石韦化痰通络祛湿,灵芝、红景天、党参、炒白术:益气健脾补一身之气,焦山楂、川芎行气通络,生黄芪、党参、甘草补气温阳以改善撤减激素所致的阳气不足。(四)证治心得:对于肺间质纤维化,周平安教授有其完整学术思想,其治疗用药选择现代药理中具有逆转纤维化的药物及具有调节免疫功能的药物,同时又符合中医益气、活血、化痰,通络、开痹作用的中药,根据通调气络血络,气血并治,益气活血通络开痹的原则,常用的基础方为“芪银三两三”。三两三一方,源自民间验方,学自宋孝志教授,方子由五味药组成,具体药物不定,五味药物共同起到治疗作用,前三味每药量一两,后一味一钱,最后一味保密药为三分,随病而变化,故方名三两三。周平安教授根据宋老及个人经验,将三两三一方变通运用,治疗疑难病,临床效果显著,其治疗肺间质纤维化使用的”芪银三两三”,组成为:生黄芪、金银花、当归、生甘草、穿山龙、石韦、浙贝、瓜蒌皮。其中生黄芪性甘,微温,归肺、脾经,《本草逢原》“黄芪,能补五脏诸虚,治脉弦自汗,泻阴火,去肺热,无汗则发,有汗则止,入肺而固表虚自汗,入脾而托已溃痈疡”,《本草求真》“黄芪,入肺补气,入表实卫,为补气诸药之最,”现代研究认为黄芪能显著提高机体非特异性免疫、体液免疫、细胞免疫功能,有广谱抗细菌,抗病毒作用,可改善血液流变性,促进造血功能,有扩张血管、增加血流,改善微循环以增强对坏死组织有修复作用,是“疮家圣药”。还有强心、保肝、改善肾功能、抗应急、解毒、镇静、止痛等作用。银花味甘性凉,归肺、胃经。《医学真传》:“金花走血,银花走气,又调和气血之药也。通经脉而调气血,何病不宜?岂必痈毒后用之哉”。《友渔斋医话》:“金银花,甘平,除热解毒……”现代研究认为金银花在体外对多种杆菌、球菌均有抑制作用。生黄芪与银花相合,黄芪补气行血,银花通利血脉,温凉并用,性味平和,两者相合可加强通利血脉的作用。周老师认为黄芪银花配伍,一热一凉,二者联用一则扶正,二则祛邪,益气解毒,通利血脉。气为血之帅,黄芪补气行血;血为气之母,当归养血行气,气随血生,血随气长,两者合用为当归补血汤,既补气血,又通肺络。现代药理研究表明生黄芪、当归皆可调节免疫功能,又可促进造血,保护血管,有逆转肺、肝纤维化的作用。浙贝母清热化痰散结,瓜蒌皮豁痰通络清热,穿山龙祛风除湿,活血通络,祛痰平喘,有抗炎抗变态反应作用;石韦清肺止咳,平喘利尿; 肺间质纤维化大部分病人呈慢性进展,临床表现可分为缓解期和急性发作期。缓解期症状表现以气虚血瘀、肺失宣降为特点,急性发作期以痰热瘀阻、肺失宣降为特点。根据其不同临床表现,中医辨证,加减用药。周老师在临床常用加减药物为:痰黄者加野菊花、天竺黄、黄芩、金荞麦、连翘、蒲公英;若咳嗽痰多,加用紫菀、款冬花、炙百部、葶苈子、莱菔子、枳壳、生薏仁等化痰止咳;唇绀、舌瘀斑者加川芎、丹参、赤芍、旋覆花、茜草、三七以改善微循环、血液流变,抗肺纤维化形成;肺脾气虚者加党参、黄精、灵芝、白术;气阴两虚者加入太子参、南沙参;气喘者加入山茱萸。气滞者加用香椽皮、佛手、香附等;合并感染伴发热者加用柴胡、青蒿、黄芩等;汗出多者加用煅牡蛎、炒白术、浮小麦等,由于患者免疫功能紊乱及病程较长,常伴有气虚或阴虚等,最后阶段则呈现阴阳两虚,痰瘀内阻的虚实兼夹状态。若咳喘日久,气短乏力明显加入红景天、灵芝。其中红景天益气活血,清热润肺,抗疲劳,抗缺氧,抗衰老;灵芝补气养血,止咳平喘,养心安神,可抗氧化清除氧自由基,增强机体抵抗力。肺间质纤维化西医最常用的药物是激素治疗,周老师主张尽量不要长期使用激素。激素的长期使用副作用巨大,治疗作用有限,他主张尽量用中药控制病情。但来诊患者,大多已经中西医多方治疗,正在使用激素及免疫抑制剂者不在少数。对这类患者,周老师并不是要病人立即全部停用激素,而是帮助患者逐步撤减激素,以减轻激素的毒副作用。激素具有亢奋人体阳气的作用,减少激素用量时,会引起人体阳气不足,适当应用人参甘草两药可减少因撤激素产生的反应,达到平稳撤减激素的目的。《神农本草经》记载:人参“味甘微苦,主补五脏,久服身轻延年”。《本草纲目》中记载“人参根可入药,补气求脱,益血复脉、养心安神、止渴生津、补肺定喘、健脾止泻、拔毒合疮”等功效。现代药理认为人参能增强机体免疫功能,具有抗炎功能,对肾上腺-垂体有刺激作用,合用甘草可使作用持久。西医药理发现,甘草剂有抗炎和抗变态反映的功能,因此可作为临床上的缓和剂。另外,甘草可以起到去氧皮质酮类的作用,对慢性肾上腺皮质功能减退症有良好功效;甘草的黄酮具有消炎、解痉和抗酸作用。具体做法是开始服中药时原激素用量不变,待中药对病情有所控制时则可开始逐步减少激素用量,开始可每月减一片,减量后期应更为慎重,减速要更慢,防止出现反弹,中间若出现病情反复则暂缓减量。待病情平稳,临床症状逐步减轻,使用中药可完全控制病情时,再逐渐减量至完全停药。根据病人具体病情,人参亦可用西洋参、党参、太子参代替。使用参类的选择,以病人的症状为主。若病人脾虚为主,以纳呆、便溏为表现,则选用党参,每日15-30克;若病人气虚较重,气短乏力,精神疲惫,阳虚恶寒则选用人参;若出现阴虚内热,口干口渴喜冷饮,舌红,少苔,脉细数为表现,则使用太子参30克;若气虚阴虚皆重,则选用西洋参。
周平安教授治疗从心论治失眠经验 失眠为临床常见顽固又难治病症,很多患者的病程长达10年以上,周平安教授认为,此类失眠虽的烦热躁动的临床表现,但多伴有倦怠乏力,舌淡脉细等候,实为虚火之象,属于虚证。因其可由血虚、气虚、阴虚而致心神失养、相火上扰,但总是本虚标实;其主要病机为心脾气血两虚、心肾不交、心肝血虚或阴虚为火旺。如《景岳全书》所论:“不寐证虽病有不一,然惟知邪正二字则尽之矣。盖寐本乎阴,神其主也,神安则寐,神不安则不寐,其所以不安者,一由邪气之扰,一由营气之不足耳。有邪者多实,无邪者皆虚。无邪而不寐者,必营气不足也,营主血,血虚则无以养心,心虚则神不守舍。”周平安教授常以张仲景酸枣仁汤为主方加减治疗此类失眠。《金匮要略·血痹虚劳脉证并治第六》曰:“虚劳虚烦不得眠,酸枣仁汤主之”。酸枣仁汤主治心脾气血两虚,心神失养的失眠,方中主药酸枣仁养心安神;茯苓健脾渗湿,针对由于脾虚不运而生的痰、湿、浊,使脾运健则心神得安:知母一可清心除烦,二可滋养阴液,阴液充足则虚火有所包含而不上扰心神,三可泄相火,安君火,使心神安而入眠;川芎养血活血,疏通血脉,解除由于血虚引起的血行不畅,脉络瘀滞。合方补养心脾气血,化痰浊、清虚火、通血脉,标本兼顾,补而不滞,是治疗虚烦不眠的良方。周平安教授临床应用时多佐用五味子,以与甘草相伍,酸甘化阴,使阳交于阴,阴自动而静,达到调摄阴阳之目的;加交泰丸引火归源,使阴阳调和、水火既济;心悸易惊者加生龙骨、生牡蛎、珍珠母等镇惊安神、潜阳敛阴;面色晦暗无光、心悸不安者加丹参、赤芍、川芎、郁金;虚热明显者加白芍、当归、生地、鸡血藤、大枣或阿胶以补血养血;阴虚明显者加百合、女贞子、旱莲草或天麦冬以滋补肝肾之阴;阳虚或久治不效者加桂枝、鹿角胶、仙灵脾、仙茅;还常用夜交藤30克以养血通络安神。夜交藤系何首乌藤蔓,因其藤入夜则交合而名,其性味甘平,入心、肝二经,有补养阴血、荣养络脉,兼有协调阴阳的作用,可交通心肾而安神。 例:患者,女,70岁,2004年2月5日初诊。失眠多年,夜寐多梦,3个月前因精神刺激致失眠加重,难以入睡,睡眠轻浅易惊醒,心悸,心烦不安,手足心热,纳呆,舌红苔白,脉沉细。辨证心血不足、虚火上炎、心神失养,属本虚标实之证。治以滋阴养血、补心安神。方药:酸枣仁30克,川芎6克,知母10克,茯苓15克,白芍15克,丹参15克,女贞子20克,五味子20克,百合15克,当归10克,夜交藤30克,石菖蒲30克,生龙骨先下30克,生牡蛎先下3 0克,珍珠粉冲服0.6克, 7付,每日一剂,水煎,早晚各服一次。2004年2月12日二诊。服药后患者睡眠有所改善,入睡较前容易,心悸减轻,仍焦虑不安,舌红苔白,脉沉细。方药:酸枣仁30克,川芎6克,知母10克,茯苓15克,白芍15克,丹参15克,女贞子20克,五味子20克,百合15克,当归10克,夜交藤30克,石菖蒲30克,远志10克,合欢皮15克珍珠粉冲服0.6克, 7付,每日一剂,水煎,早晚各服一次。2009年2月19日三诊,患者睡眠明显改善,入睡较快,睡眠较实,时有心悸,纳可,舌淡红苔薄白,脉细,继予上方14付巩固疗效。
几例病情缠绵咳嗽病例的治疗思路 例一.陈xx,女,69岁,山西,大同人 间断咯血四十余年,加重二十天。患者四十年前咯血诊为肺结核,抗结核治疗3-4年,后病情平稳,今年五月及二十天前两次出现咯血,均由于劳累,服用中药后咯血已止。现:无咳嗽咯痰,易疲劳,纳少,二便正常。舌质红,苔薄,脉细。 生黄芪15 生地15 丹皮10 赤芍15 南沙参15 炙杷叶10 地榆15 白茅根15 侧柏叶15 白芨10 百合15 阿胶珠10甘草6 大黄炭3 例二.王xx,女,80岁,北京人。 咳嗽三月。患者9月初出现发热咳嗽,诊为肺部感染,给预输液抗感染一周后热退,但咳嗽不减,其后又多家医院就诊,反复抗感染治疗已近三月,08-10-14CT诊为:1、慢支2、右下肺炎3、右侧胸膜局限性肥厚4、主A硬化。现症:咳嗽,痰多色白,量多,疲乏无力,纳眠可,舌红,苔白,脉滑,双肺呼吸音清。 炙麻黄6 生石膏30 杏仁10 甘草5 柴胡10 黄芩10 連翘10 瓜蒌皮15 浙贝10 桔梗6 金荞麦15 野菊花10前胡10 苏叶10 紫菀10 黛蛤散15 例三.朴xx,女,43岁 咳嗽反复发作三月余,诊为扁桃体炎。半年前由于家中有事劳累后出现脱发,已服中药二十余服,现咳嗽减轻,晚上不咳,白天偶咳,耳鸣减轻,疲乏多眠,口干,仍脱发,但已开始长新发,劳累时头会不自觉晃动。本次月经已推迟十余天,口味大,大便干难下。舌体胖大,苔薄,脉细滑。 银花15 連翘10 射干10 蝉衣10 炙杷叶10 杏仁10 紫苑10 冬花10南沙参15麦冬15 甘草10 阿胶珠10瓜蒌皮15 莱菔子10 以上三例均为病情迁延难愈病人,一般来讲,这类病人在治疗时医者会考久病不愈是否会由于正气不足,需要扶正以祛邪,但周老师在治疗这类病人时,并未因其时间久就一味从补,而仍是辨证论治,根据虚实的不同,邪实重则袪邪为主,正气虚明显则扶正。 在例一中,患者肺结核已愈四十余年,现又间断咯血。一方面嘱其做肺CT以除外肺结核复发,同时中医辨治用药。患者现间断咯血,疲劳,纳少,舌质红,苔薄,脉细。加之形体消瘦,辨为气阴两虚,虚火灼伤肺络。治以益气养阴,凉血止血。方中生地、炙杷叶、地榆、甘草,为地甘汤是周老师治疗肺热咯血的常用方;丹皮、赤芍活血凉血以止血;白茅根、侧柏叶、白芨、大黄炭凉血以止血;百合、阿胶珠滋阴,生黄芪益气,全方重在凉血止血,少佐益气养阴,治标为主,扶正为辅。 例二中,老年女性,肺炎三月不愈,且患者一派邪实表现:咳嗽,痰多色白,量多,纳眠可,舌红,苔白,脉滑,双肺呼吸音清。虽有疲乏无力,大队实症中暂可不计。故治疗仍以清肺化痰为法, 例一为陈旧性肺结核,咯血后病人辨为气阴两伤,治以益气养阴凉血为法,方中生黄芪、生地、丹皮、赤芍益气养血以补虚,南沙参、百合、阿胶珠、甘草滋阴养血,地榆、白茅根、侧柏叶、白芨、大黄炭凉血止血,炙杷叶清肺止咳润燥,共同起到养血润肺的作用。例二中炙麻黄、生石膏、杏仁、甘草为清泻肺热之麻杏石甘汤;柴胡、連翘、苏叶解表清热散寒,使肺热从表而解;黄芩、金荞麦、野菊花清肺中痰热;前胡、桔梗宣降肺气,调理气机;瓜蒌皮、浙贝、紫菀化痰止咳;黛蛤散清肝泻肺,降逆止咳,纵观全方,清肺化痰,透表散邪,调理肺气,总之是以祛邪、调理为主。例三中,患者咳嗽已三月余,为扁桃体炎所致,其目前经治咳嗽已减轻,此次综合调理为主。患者现为虚实夹杂,实症有:咳嗽、月经推迟、口味大、大便干难下;虚症有:耳鸣、疲乏多眠、口干、脱发、头晃、苔薄、脉细滑;结合病史,患者前期家中有事,劳累并兼有情志抑郁,肝郁化火,肝火灼肺,出现咳嗽;又外受风寒入里化热,内外邪热结于咽部致扁桃体肿大,内热仍重则口味大,大便干难下;肝气不疏,气机不畅,气滞血瘀则月经不能按月以时下;患者耳鸣、疲乏多眠、口干、脱发、头晃为肝火灼津阴液不足,阴虚风动表现;患者症状虽多,但在治疗中抓主证,肺火痰热上扰,阴虚,故治以银花、連翘、射干、蝉衣解表清热利咽止咳,发散风热从上而解;炙杷叶、杏仁、紫苑、冬花、瓜蒌皮、莱菔子止咳化痰;南沙参、麦冬、甘草、阿胶珠养阴增液;抓主证治疗是临床一大特点,在辨证正确的前题下,先解除病人主要痛苦可增加病人治疗的信心,从心里给病人以慰籍,不失为临床治疗有效策略
案例赏析:李*,女,41岁,就诊时间:2008-8-26现病史:外感发热后咳嗽月余,少痰,流涕,胸闷憋气,呼吸不畅,夜里为重,畏寒,喉中哮鸣。脉细,舌淡苔白。患者既往无哮喘病史。诊断:西医:急性支气管炎。中医:咳嗽方药:炙杷叶10杏仁9白果10冬花10 射干10蝉衣10辛夷10苍耳子10炙麻黄6穿山龙15石韦15白芍15细辛6苏叶10甘草6诃子10 七付水煎服二诊:药后咳减,咯白痰,胸闷,呼吸不畅,汗出,脉细,舌淡苔白上方去辛夷,苍耳子,苏叶。加厚朴10 瓜蒌皮15桔梗6 七付,水煎服三诊:咳已不显,咯少许白痰,胸闷面色萎黄无华,脉细,舌淡苔白。生黄芪20党参15炒白术15当归10茯苓15生地15鸡血藤30大枣15厚朴10陈皮10白芍.10川芎10炙甘草5山萸肉10七付,水煎服四诊:药后精神有增,胸闷气短好转,脉细,舌淡苔白.上方去厚朴,加黄精1520付水煎服.用药分析体会:这是一例外感后咳嗽的病例,临床常常见到。患者外感发热经治热退后,现咳嗽月余,少痰,胸闷憋气,呼吸不畅,夜里为重此为外感邪气留滞肺脏,影响肺之宣降。同时伴有流涕,畏寒,咽中哮鸣,脉细,舌淡苔白此为外感寒邪未完全表散,同时兼有卫气不足。治疗以外散表邪,内调肺气为主。方中炙麻黄、炙杷叶一宣一降调理肺气,杏仁、白果、诃子敛肺止咳。冬花、 射干、蝉衣、白芍、细辛利咽止咳。辛夷、苍耳子通利鼻窍。穿山龙、石韦解痉止咳。苏叶辛温外散表寒,诃子具有收涩敛肺止镇咳作用,一般用于咳嗽日久,痰量不多的病人,全方辛散平和,外散表寒,内调气机共同起到宣肺止咳之效。药后咳减,但仍咯白痰,胸闷,呼吸不畅,汗出,脉细。加强宽胸化痰行气作用,加用厚朴、瓜蒌皮、桔梗,去掉解表散寒通窍之辛夷、苍耳子、苏叶。到三诊时患者咳已不显,气虚表现突出,胸闷面色萎黄无华、脉细、舌淡苔白。生黄芪、党参、炒白术、茯苓益气健脾,当归、生地、鸡血藤、大枣、白芍.、川芎养血补虚。厚朴、陈皮行气化痰。甘草、山萸肉养阴补血。药后症状好转,到四诊时继续巩固疗效,因厚朴行气耗气不宜久用,改用黄精补气健脾益肾,补气养阴共同起到补气养虚作用。
周平安教授,主任医师,教授,博士生导师。北京中医药大学东方医院首席专家,我国著名呼吸病、热病、疑难病专家,中央保健局专家,北京市中医管理局薪火传承名医工作站名医,第四批全国名老中医药专家学术经验继承工作指导老师,享受国务院政府特殊津贴。从医40余年,始终坚持工作在临床第一线,学验俱丰,疗效卓著,现将老师治疗支扩经验总结如下:支气管扩张症多继发于肺部感染之后,由于支气管及其周围肺组织慢性炎症,损坏管壁而引起支气管扩张和变形的慢性化脓性疾病。临床主要见症为长期咳嗽,咳吐大量脓痰,或反复大量咯血。中医无支扩病名的记载,历代医家以临床表现相似的 “咳嗽”“肺痈”及“咯血”等论述较多,为反复发作性疾病,临床表现为反复咳嗽、咯痰,每因急性加重出现大量黄粘痰或黄绿色脓痰,或伴有咯血而就诊。本病的病机为由于局部慢性炎性病灶的存在,表现为平素痰湿内阻,影响肺失宣降,故咳嗽、咯痰。急性发作时,外来肺热与固有痰湿交结,形成痰热壅肺之象。其痰热有两方面因素:其一,每因外感六淫或内伤七情,入里化热,与体内原有痰饮相结,形成痰热内盛之象。这类病人,平素痰多,色白为主,每因外感或内伤,急性加重期时为黄痰或黄绿色,甚则咯血;其二,平素痰就黄白相间,这是由于痰湿内盛,郁而化热。出血多从三个方面考虑,1、痰热壅肺,热伤血络,迫血妄行2、外邪伤肺,3、久病气血虚弱,气不摄血。故急性期以清热化痰为主;由于久吐痰涎,日久耗伤肺气及津液,后期也会出现气虚津伤,故治疗时也要考虑益气和养阴。1:痰热壅肺:这种证型常见于有支扩病史病人急性加重期。平素痰湿重,白痰量多。外感后外邪入里化热,痰湿与肺热相协。表现为痰量较前明显增多 ,痰黄或黄绿色,口干口渴,大便干,小便黄 ,舌质红,苔黄腻,肺部听诊可闻及痰鸣音或湿罗音。这类患者周老师多从清肺化痰入手,常用药物如:金荞麦、野菊花、黄芩,合欢皮、连翘、蒲公英清热解毒化痰,同时加用浙贝、瓜蒌止咳化痰,若痰多,大口咯痰则痰湿内盛,宜鲜芦根,鲜茅根,生苡仁清热祛湿。赵某某,女,60岁,北京人,2010年12月13日就诊.支扩病史四十余年,2002年曾大出血一次。其后反复发作,每年需住院1-2次。2007年开始服用中药后,发作程度减轻,每次发作服用消炎药及中药即可控制症状,不需住院。本次发病九天来,恶寒,周身不适,咳嗽,咯痰黄,量多呈脓样,咽干痒,口渴喜冷饮,低热,昨晚T:37.50C,纳可,二便正常。脉滑数。舌质暗红,苔白。诊断:支扩并感染。方如下:鲜芦根30克 、生苡仁30克、黄芩15克、金银花15克、金荞麦15克 、 蒲公英15克、野菊花10克、合欢皮60克、浙贝10克、 瓜蒌皮15克 、 桔梗6克 、 紫菀10克、天竺黄10克、生黄芪15克、赤芍15克、生甘草6克、 14付 水煎服。莫西沙星0.4克*3片*2合/0.4克,一次/天。药后症状明显缓解。无发热。痰量减少,易咯出,色黄白相兼,上方去赤芍,加入炙枇杷叶10克,继服。分析:患者痰湿内阻,外感风寒后,由于正气不足,无力驱邪,表邪不解,故发病后九天仍有恶寒,周身不适;外邪入里化热,与素有痰湿相合,形成痰热内壅,故黄脓痰,量多,口渴喜冷饮食。故以清肺化痰祛痰湿为主,治疗用鲜芦根、生苡仁清热祛痰湿;金荞麦、野菊花、黄芩,合欢皮、金银花、蒲公英清热解毒化痰;浙贝、瓜蒌、紫菀止咳化痰; 桔梗、天竺黄;生黄芪、赤芍益气护表凉血。药后热退,去赤芍,加炙枇杷叶加强清肺止咳作用。2热伤血络:这种证型常与其他证型相伴出现,多为肺热内盛,灼伤血络,病人咳嗽,咯痰量增多,色变黄,继尔出现痰中带血,甚则出现大口咯血,治疗这类病人时除使用清热化痰药外,主要是加用清热凉血止血之品,如:鲜茅根、生地榆、侧柏叶、仙鹤草,茜草炭、三七粉白及等。如曾某某,女,56岁,北京人,支气管扩张,反复咯血30余年,CT:左下肺支气管扩张。再次咯血一周,量多,脉弦滑,舌红,苔黄,鲜芦根30克、鲜茅根30克、 生苡仁30克、 柴胡10克、 黄芩10克、金荞麦20克、连翘10克、 漏芦10克、 仙鹤草15克、茜草炭10克、 白及10克、浙贝9克、瓜蒌皮15克、三七粉冲3克、阿胶珠10克. 14付,水煎服。二诊:药后咯血止,口干 耳鸣,脉细数,舌暗红,苔白,生甘草10克、生地15克、 玄参15 麦冬15 石斛15 旱莲草10 女贞子15 仙鹤草10 天花粉15 天麻10 生石决30 珍珠母30克、 赤小豆30克、 升麻6克.分析:患者外邪入里化热,灼伤肺络而咯血,故治以清肺凉血止血。方中鲜芦根、鲜茅根、 生苡仁清热祛痰湿;柴胡、 黄芩、金荞麦、连翘、 漏芦清热解毒透邪外出; 仙鹤草、茜草炭、 白及、三七粉冲、阿胶珠凉血止血,益气滋阴;浙贝、瓜蒌止咳化痰,药后血止,阴血不足,故改为滋阴凉血平肝熄风治疗。前后二诊,先解外邪,再清里热与前方一脉承袭。3肺热咳嗽:这类病人,咳嗽较重,咯痰不爽,痰量不多,但痰色黄,这类病人肺热为主,肺热内盛导致肺气失宣,热灼津阴则咳嗽 痰黄。治疗以清肺热,化痰止咳为主,常用药有:炙杷叶、黄芩、金荞麦、漏芦、连翘、野菊花、合欢皮。因恐其热伤血络而出血,故治疗时也注意使凉血止血药如:丹参、赤芍,有肺热伤阴,加重滋阴凉血之品如:玄参,生地、麦冬、石斛等如李某,女,32岁,辽宁人。幼年开始反复肺炎感染,2008年8月在辽宁鞍山市中心医院CT诊为支扩。2008年11月28日就诊,近一月咳嗽,咯黄痰,量不多。输液十余天,痰量减少,近一周,痰量增多,色黄白,口干口渴,二便正常,舌红,苔白,脉细滑。中药:炙杷叶10克、生地榆15克、 黄芩10克、金荞麦15克、 浙贝10克、瓜蒌皮15克、漏芦10克、 连翘10克、桔梗6克、野菊花10克、南沙参15克、天花粉10克、半夏9克、 生甘草6克,药后症状减轻,仍有咳嗽,咯痰,色黄,舌红 苔白,脉细滑,上方继用调理。分析:患者肺热咳嗽,痰不多,无出血,治疗重在清肺热,稍佐化痰凉血。方中炙杷叶、黄芩、金荞麦、漏芦、连翘、野菊花清肺止咳。南沙参、天花粉滋阴清热,浙贝、 瓜蒌皮、桔梗化痰止咳。4气阴两伤:这种证型常见于支扩多年病人,由于病情发展,病人已不单纯是支扩,已发展至慢阻肺,肺心病。或是由于肺中其它疾病继发了支扩,最常见的如有肺结核病史,由于病灶钙化,纤维索条继发支扩。由于反复发作,伤津耗气,所以虽有痰热滞肺,但同时也伴有气虚津伤,对这类病人,急性加重期时以痰热壅盛为表现时,仍治以清肺化痰为主,肺热减轻后,要注意补气养阴马某某,男,57岁,太原人患者咳嗽,气喘,痰多二十余年,当地医院诊为慢支,支扩,76年患肺结核。2011年1月8日当地医院CT:1慢性纤维空洞肺结核。2慢支,慢性肺气肿伴肺部感染。2011年2月22日就诊。现症:气短,早晚咳嗽明显,平素白痰为主,感染后黄痰,纳可,二便正常。小便次数多,后背憋闷感,舌暗红,苔薄,脉细数。诊为慢阻肺,支扩。处方:生黄芪20克、党参15克、南沙参15克、芦根30克、 茅根30克、 桔梗6克、 浙贝9克、瓜蒌皮15克、紫菀10克、冬花10克、天竺黄10克、黄芩10克、金荞麦15克、 穿山龙15克、石韦15克、 生甘草6克 28付水煎服。药后气短,咳嗽稍减,胸闷减,仍喘,早上咳白痰。上方减芦茅根、穿山龙,加灵芝、红景天、苏子、半夏、橘红肺气虚,治疗补肺益气,清肺化痰药后。分析:患者慢支、支扩病史多年,以咳嗽,痰多,气短,胸背憋闷为主,正虚与邪实同在,故治以扶正祛邪为主。方中生黄芪、 党参、 南沙参、生甘草益气滋阴扶正;芦根、茅根、 桔梗、 浙贝、瓜蒌皮、紫菀、冬花、天竺黄、穿山龙、石韦止咳化痰通络; 黄芩、金荞麦清肺祛热,方药对症,药后症减,二诊加强扶正及化痰之力灵芝、红景天益气补肺,苏子、半夏、橘红温肺化痰,继续调理。通过以上分析可以看出,周老师治疗支扩,急性期主要从痰热、出血、肺热三方面辨证用药,由于有慢性感染灶存在,肺中痰湿是病症基础,而外邪内热出现是每次急性加重的诱因,其表现会有咳嗽加重 ,咯痰增多或变黄,甚至出血的不同,故治疗以千金苇茎汤加减化裁。缓解期时则侧重补肺益气扶正。常用的方剂千金苇茎汤出自《备急千金要方》,系唐代医家孙思邈所创,是中医治疗肺痈的代表方剂。原方由苇茎、冬瓜仁、桃仁、薏苡仁等组成,将清肺化热痰、活血利水湿之品共存一炉,疗效独特,为历代医家所推崇。本方原为治疗热毒蕴肺,痰瘀互结之肺痈而设。与支扩病机相合,故临床医家多以此为基础组方。陈元犀曰:“此方以湿热为主。咳而微热烦满,胸中甲错者,是湿热之邪在肺也。肺既结,则阻其气血不行而为痈矣。方用苇茎解气分之热结,桃仁泄血分之热结,薏仁利湿,清结热之源。瓜瓣排瘀,开清结热之路。”周老师秉承"遵其义而不守其方,宗其法而不泥于药"的原则,随证加减,形成自己独特的治疗风格,临床取得满意的效果。